糖皮质激素联合环磷酰胺与利妥昔单抗治疗老年ANCA相关性血管炎伴肾损害：单中心回顾性研究
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎是一种危及生命的系统性自身免疫性疾病[1]，肾脏为其最常受累的器官之一，患者多表现为快速进展型肾小球肾炎。出现肾脏受累可显著增加ANCA相关性血管炎严重程度和死亡率[2-3]，探索有效的诱导缓解方案已成为临床研究的重点。静脉注射环磷酰胺（CTX）或利妥昔单抗（RTX）联合糖皮质激素是ANCA相关性血管炎伴肾损害的一线诱导治疗方案，得到了临床实践的广泛认可，并被纳入国际肾脏病预后组织临床指南[4]及欧洲抗风湿病联盟推荐意见[5]。
然而，尽管上述药物的应用价值得到了认证，但在临床实践中仍存在诸多挑战，尤其对于老年患者。老年ANCA相关性血管炎患者常合并多种基础疾病，起病时临床表现更重，发生肾衰竭的可能性更大、存活率更低，单一CTX或RTX进行免疫重建的疗效可能不足。此外，老年患者对大剂量、长疗程的免疫抑制治疗的耐受性较差。因此，如何在保证、优化疗效的同时降低治疗相关毒性，已成为该类人群临床管理的核心挑战[6-7]。
近年来，有学者认为CTX与RTX联合治疗在重症ANCA相关性血管炎患者中可通过不同机制的协同作用实现更快、更深度的免疫抑制，并有助于实现糖皮质激素和CTX减量[8-10]。但现有证据多来源于非老年或混合人群，且尚缺乏与一线治疗方案的头对头临床比较。
本研究通过单中心回顾性队列分析，旨在探讨糖皮质激素联合 CTX与RTX方案，相较于传统糖皮质激素联合 CTX方案，在老年新发ANCA相关性血管炎伴肾损害患者中的疗效与安全性，以期为该特定人群的治疗策略优化提供临床依据。
1 资料与方法
1.1研究对象
本研究为单中心回顾性队列研究。研究对象为2019年12月—2022年11月浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心住院治疗的老年ANCA相关性血管炎伴肾损害患者。
纳入标准：（1）新发且未经治疗的ANCA相关性血管炎，其诊断依据符合美国风湿病学会及Chapel Hill会议定义的相关标准[11]；（2）年龄≥60岁；（3）血清ANCA抗体阳性；（4）存在活动性肾脏损害，即肾活检证实为新月体性肾小球肾炎，或存在活动性尿沉渣（镜下血尿和/或红细胞管型）伴肾功能进行性下降。
排除标准：（1）诱导治疗方案中包含霉酚酸酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等其他免疫抑制剂；（2）仅使用糖皮质激素诱导治疗；（3）合并其他已知肾脏疾病，如膜性肾病、抗肾小球基底膜病、IgA肾病等；（4）合并其他自身免疫性疾病。
根据诱导治疗方案的不同，将患者分为对照组（糖皮质激素+CTX）、联合治疗组（糖皮质激素+CTX+RTX）。本研究已通过浙江大学医学院附属第一医院伦理审查委员会审批（审批号：2020571），并豁免患者知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 诱导治疗方案
根据病情严重程度，患者酌情接受甲泼尼龙静脉冲击治疗或血浆置换作为基础治疗，所有患者在接受免疫抑制诱导治疗期间均常规予以磺胺甲噁唑预防耶氏肺孢子菌肺炎。
诱导治疗方案如下：
1.对照组：初始给予泼尼松0.8～1.0 mg/（kg·d），并于6个月内逐步减量至≤10 mg/d维持。同时联合静脉注射CTX，剂量为每次15 mg/kg，根据体重及肾功能状况进行调整，前3剂每2周给药一次，此后改为每3～4周一次，诱导缓解期总疗程为3～6个月[4]。达到缓解后，序贯使用霉酚酸酯或硫唑嘌呤进行维持治疗。
2.联合治疗组：泼尼松初始剂量同对照组，但采用加速减量策略，于3个月内减至≤10 mg/d。CTX静脉给药方案与对照组一致，具体疗程根据疾病缓解情况进行个体化调整。在激素冲击治疗后1周内，启动至少1次剂量的RTX治疗，采用B细胞驱动的策略指导用药：每次输注前通过流式细胞术检测外周血B细胞水平，以清除并维持B细胞为0/μL为目标。诱导缓解期内，RTX每2周给药1次，初始剂量通常设定为375 mg/m2。
对于治疗前存在明显免疫抑制状态（如高龄、低体重、低丙种球蛋白血症或合并感染）的患者，实施个体化剂量调整，单次剂量范围为100～600 mg，必要时可每周进行低剂量滴定，直至外周血CD19+ B细胞耗竭（0/μL）达标。首次输注后每2周评估外周血B细胞水平1次，若未达0/μL，则根据前次剂量及患者耐受情况追加剂量，直至达标；达到清除目标后，每2～3个月监测外周血B细胞水平1次，依据其重建情况及临床综合评估，决定是否需要后续输注以维持外周血B细胞的深度清除状态。
该策略为本中心针对免疫性肾病患者的常用方案[12-13]。诱导缓解后，患者接受个体化的RTX输注，或使用霉酚酸酯、硫唑嘌呤进行维持治疗。
1.2.2 数据收集与结局定义
对所有患者进行规律门诊随访，随访期自患者启动诱导缓解治疗之日开始，至末次随访日期（2023年10月30日）或出现以下任一终止事件：
1.患者失访（包括主动退出或无法取得联系，失访患者在末次随访记录时进行删失处理）；
2.患者死亡在治疗的第1、3、6、12个月对患者随访时，监测实验室指标（包括B细胞计数、肾功能）、评估缓解率、记录不良事件并追踪患者复发及死亡情况。通过电子病历系统回顾性收集患者基线及随访期间的临床与实验室数据，并结合随访情况，计算泼尼松、CTX和RTX累积剂量。
缓解率的评估需结合疾病活动度和激素使用情况进行判定。其中疾病活动度采用伯明翰血管炎活动评分（BVAS）第三版进行评估[14]。缓解定义为BVAS评分为0且泼尼松减量至≤10 mg/d。持续缓解定义为无疾病活动（BVAS=0）状态维持至少12个月。复发定义为在达到缓解后BVAS评分增加且需加强免疫抑制治疗。终末期肾病（ESRD）定义为随访期间估算的肾小球滤过率（eGFR）持续≤15 mL/(min·1.73 m2)且该状态在未接受临时性肾脏替代治疗的情况下持续至少3个月；或需接受长期肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析或肾移植）维持生命，且透析治疗持续超过3个月，期间无脱离透析的证据。
死亡原因依据病历记录与随访信息进行追溯与归类，主要分为以下几类：
1.ANCA相关性血管炎疾病活动或难治性进展，指直接由活动性血管炎（如肺出血，其是指存在咯血、呼吸困难等临床症状且影像学检查证实有弥漫性肺泡出血征象）或其引发的严重系统性炎症反应所致死亡；
2.感染；
3.恶性肿瘤；
4.心血管事件；
5.其他（如意外事件）。
对于信息不完整的个案，依据可获得的最可靠信息进行归类。
安全性评估指标包括各类不良事件发生例次。不良事件涵盖严重感染、新发高脂血症与高血糖、胃肠道反应、白细胞减少、血小板减少、低丙种球蛋白血症、心脑血管事件及恶性肿瘤等。其中，严重感染相关住院定义为因感染直接导致入院，或因住院期间新发感染而需延长住院治疗，且在事件期间均接受全身性抗感染治疗。
1.3 检验效能
采用PASS 15.0软件进行事后检验效能分析。以治疗3个月时的疾病缓解率作为主要疗效指标，对照组缓解率为34.6%（9/26），联合治疗组为64.7%（22/34）。在双侧检验水准α=0.05的条件下，计算得到检验效能为71.2%。以治疗6个月时的糖皮质激素累积剂量作为核心安全性指标，对照组为（5.3±0.9）g，联合治疗组为（3.7±1.4）g，两组均数差为1.6 g，合并标准差为1.21。在双侧α=0.05的条件下，计算得到检验效能为99.9%。结果表明，本研究的样本量在疗效指标方面把握度尚可，在安全性指标方面把握度充分，能够满足研究需求。
1.4 统计学处理
采用IBM SPSS Statistics 26.0软件进行统计学分析，采用R语言中的“Survfit”函数进行单因素生存分析，采用 GraphPad Prism 8软件绘制图表。采用Shapiro-Wilk检验评估数据正态性。符合正态分布的计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以频数（百分数）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并通过Log-rank检验进行组间比较（失访患者的数据以其末次随访记录为准）。以P＜ 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 基线特征
研究期间，共205例ANCA相关性血管炎伴肾损害患者住院治疗，其中113例接受其他诱导治疗方案，32例不符合纳入标准，最终入选60例。其中对照组26例，联合治疗组34例。经肾活检证实为新体性肾小球肾炎者12例，其中联合治疗组10例、对照组2例。
联合治疗组高血压患病率显著高于对照组（76.5%比46.2%, P=0.016），余基线人口学特征、ANCA亚型、合并症、疾病活动度（BVAS评分）及实验室指标在两组间均无统计学差异（P均＞0.05）。此外，两组在基线甲泼尼龙冲击治疗、血浆置换使用及入院72 h内需紧急透析的患者比例方面亦无统计学差异（P均＞0.05），见表1。
表1 两组患者基线人口学与临床特征
2.2 治疗药物使用剂量及实验室指标监测
治疗药物使用情况如表2所示。
表2 两组治疗药物使用剂量比较
联合治疗组治疗6个月和末次随访时RTX累积剂量分别为0.6（0.4，1.2)g和0.8（0.5，1.2）g。联合治疗组治疗6个月［（2.4±1.1)g比（4.3±0.8)g，P＜0.001］和末次随访时［3.5（2.1，4.3)g比（6.5（5.0，7.7)g，P＜0.001］ 糖皮质激素（按泼尼松剂量计算）维持剂量均显著低于对照组。将甲泼尼龙冲击治疗剂量按等效泼尼松折算后，联合治疗组治疗6个月［（3.7±1.4)g 比(5.3±0.9)g，P＜0.001］和末次随访时［4.1（3.2，6.2)g比7.1（6.2，8.9)g，P＜0.001］糖皮质激素累积剂量亦显著低于对照组。
此外，联合治疗组治疗第8周时泼尼松成功减量至≤15 mg/d的患者比例（76.5%比19.2%，P＜0.001)、治疗6个月时完全停用泼尼松的患者比例（44.1%比3.8%，P＜0.001)均显著高于对照组。在CTX方面，联合治疗组治疗6个月［3.3（1.1，6.2)g 比5.2（4.5，6.0）g，P＜0.001］和末次随访时［3.6（0.9，6.2）g比6.0（5.5，6.8）g，P=0.001］累积剂量亦显著低于对照组。
治疗期间，两组实验室指标变化情况见图1。
图1 治疗期间实验室指标变化
A.B细胞计数；B.估算的肾小球滤过率；C.血肌酐；D.MPO-ANCA抗体滴度；E.尿红细胞计数
竖线表示标准差或四分位间距；MPO、ANCA：同表1
联合治疗组在接受含RTX的方案后，B细胞迅速被清除，1个月时接近0/μL，并在3、6、12个月内维持深度清除状态，至末次随访时部分患者出现B细胞重建。在各随访时间点，联合治疗组B细胞计数均低于对照组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。两组治疗期间eGFR、血肌酐、MPO-ANCA抗体滴度及尿红细胞计数均显著改善，但组间比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。
进一步分析肾功能改善程度。参照既往研究中肾功能恢复的定义标准[15]，本研究以eGFR较基线改善≥50%作为判定指标。结果显示，在治疗3个月时对照组9例（34.6%）达到该标准，联合治疗组为15例（44.1%）；治疗6个月时两组分别为12例（46.2%）和15例（44.1%）；治疗12个月时分别为13例（50.0%）和13例（38.2%）；末次随访时分别13例（50.0%）和15例（44.1%）。两组在各时间点的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。此外，末次随访时对照组和联合治疗组分别有8例(30.8%)、9例(26.5%)进展为ESRD，差异亦无统计学意义（P=0.714）。上述结果表明，联合治疗组的远期肾功能获益与传统方案相比无明显差异。
2.3 临床疗效
60例患者整体中位随访时间为29.7（17.2，38.7）个月。其中对照组为 35.0（28.1，40.3）个月，联合治疗组为 26.2（16.1，35.1）个月，组间比较差异有统计学意义（P=0.034）。两组临床疗效见表3。
表3 两组临床疗效相关指标比较
联合治疗组治疗3个月（64.7%比34.6%, P=0.021）和治疗6个月时（76.5%比50.0%，P=0.033)缓解率显著高于对照组。两组治疗治疗12个月、末次随访时缓解率，以及随访期间死亡率、复发率均无统计学差异（P均＞0.05）。Kaplan-Meier生存曲线显示，两组ESRD发生率、死亡率均无显著差异（P均＞0.05），见图2。
图2 患者预后Kaplan-Meier曲线图
A.随访期间患者死亡情况；B.随访期间ESRD发生情况
ESRD：终末期肾病
对死亡原因进行追溯分析，结果显示，在全部15例死亡患者中，共获得11例（73.3%）患者的明确死因。如表3所示，在有明确死因的11例患者中，感染是首要死亡死因［5例（45.5%）］，其中3例同时合并ANCA相关性血管炎活动。
感染部位均为肺部，包括COVID-19病毒感染2例、细菌感染3例，其中合并肺部真菌感染2例，合并颅内感染1例。单纯ANCA相关性血管炎活动导致死亡共2例（18.2%），均表现为肺出血。另有2例（18.2%）死于免疫抑制治疗开始后新发恶性肿瘤（肺癌1例，胰腺癌1例）。因心血管事件（心源性衰竭）、意外事件（意外跌倒）死亡各1例（9.1%）。
2.4 安全性分析
两组严重感染与严重感染相关住院发生率，及恶性肿瘤、白细胞减少、血小板减少、低丙种球蛋白血症、心脑血管事件的发生率均无统计学差异（P均＞0.05）。值得注意的是，联合治疗组治疗6个月（14.7%比42.3%, P=0.017）和末次随访时（29.4%比73.1%, P=0.013）新发高脂血症比例，及末次随访时新发高血糖比例（17.6%比50.0%, P=0.008）均显著低于对照组，见表4。
表4 两组患者不良事件比较［n，事件数(患者数)］
3 讨论
本研究在老年ANCA相关性血管炎伴肾损害人群中，对糖皮质激素联合CTX及RTX的诱导治疗方案与传统糖皮质激素联合 CTX方案进行了系统比较。结果显示，联合治疗组在诱导早期缓解、实现糖皮质激素快速减量至停用，及减少 CTX累积剂量控制方面表现出显著优势。此外，联合治疗并未增加总体不良事件，且在代谢安全性（新发高脂血症、高血糖）方面获益明显。这为治疗选择受限、耐受性差的老年ANCA相关性血管炎伴肾损害患者提供了有效治疗选择。
目前，老年ANCA相关性血管炎伴肾损害患者的治疗面临多重挑战。一方面，此类人群随年龄增长普遍出现免疫功能衰退、多器官功能储备下降，且常合并高血压、糖尿病、心血管疾病等基础疾病，其对强效免疫抑制治疗的耐受性显著降低。另一方面，老年人不仅是糖皮质激素相关不良反应（如高血糖、高血压、感染及骨质疏松等）的高危人群，且对 CTX等传统免疫抑制剂的骨髓毒性、膀胱毒性及远期恶性肿瘤风险更为敏感。因此，如何在确保诱导缓解疗效的同时，最大限度规避治疗相关毒副作用，成为老年患者治疗决策中面临的关键难题[16]。
本研究团队在传统糖皮质激素联合 CTX诱导治疗方案的基础上进行改良，提出糖皮质激素联合CTX及个体化RTX方案，并对其疗效及安全性进行临床探究。在疾病缓解方面，由于老年人多器官代偿能力下降，对长期免疫抑制治疗的耐受性差，故对症状的快速缓解提出了更高要求。本文纳入的ANCA相关性血管炎伴肾损害患者年龄均≥60岁，其中5例基线合并肺出血症状。结果证实，联合治疗组在治疗3个月（64.7%比34.6%）和治疗6个月时（76.5%比50.0%）缓解率显著高于对照组，提示联合治疗方案能有效应对这一挑战，这对于需要尽快控制病情、避免器官功能不可逆损伤的老年患者至关重要。
更为重要的是，联合治疗组不仅激素累积使用剂量较对照组减少约30%～50%，且在治疗6个月时44.1%的患者已完全停用激素，而对照组该比例仅为3.8%。鉴于老年群体的特殊性，快速减停激素对于改善其长期生活质量与总体预后具有显著临床价值。本研究方案所采用的激素减量策略与PEXIVAS研究中验证的有效减量方案相契合，为其临床应用提供了循证支持。
从机制上看，联合治疗方案发挥的协同效应可能是其在老年患者中取得早期疾病缓解的关键。CTX作为传统免疫诱导缓解药物，起效较为迅速。其可作用于B细胞前体，直接影响产生自身抗体的浆母细胞和短寿命浆细胞，调节致病性T细胞及肾内巨噬细胞功能，从而迅速减少自身抗体生成[17]。然而，CTX的长期应用受限于其累积剂量相关的毒性反应，包括骨髓抑制、感染风险增加、膀胱毒性及恶性肿瘤风险等，因此在老年患者中应严格控制其暴露剂量。RTX作为一种靶向CD20的B细胞耗竭型单克隆抗体，能够高效清除CD20+ B细胞，但其临床疗效通常存在一定的延迟性[18]。基于此，将RTX与短疗程CTX联合应用，可发挥二者的协同作用：一方面有助于早期快速控制血管炎活动，另一方面可实现更持久的B细胞耗竭，同时为后续糖皮质激素的早期减量创造有利条件。
值得注意的是，联合使用RTX、低剂量CTX实现快速激素减量的策略，既往在针对肾小球疾病的治疗中已展现出应用潜力。2010年，RITUXVAS研究探索了RTX联合2剂CTX（每次15 mg/kg，总累积剂量约2.1 g）在ANCA相关性血管炎伴肾损害中的疗效，证实该方案可有效诱导疾病缓解[19]。
2021年发表于Kidney Int 的一项研究进一步探讨了RTX联合低剂量CTX在重症ANCA相关性血管炎伴肾损害患者中的应用价值。该研究队列中，患者6个月CTX中位累积剂量为3 g，94%的患者达缓解状态，67%的透析患者成功脱离透析治疗[9]。这一剂量水平与本研究联合治疗组的CTX累积剂量（治疗6个月时3.3 g）高度接近，为临床采用低剂量CTX策略提供了重要文献支持。
在上述联合治疗策略的基础上，不同中心根据人群特征探索了差异化的RTX给药方案。2023年麻省总医院发表的一项大型ANCA相关性血管炎真实世界队列研究，采用固定周期的全剂量RTX给药方案（共8剂，每剂1000 mg），同时证实该联合治疗策略有助于实现糖皮质激素的快速减量，且长期肾脏存活率与单用CTX的标准方案相当[20]，这与本研究结果相符。
然而，麻省总医院队列的基线eGFR均值为37 mL/(min·1.73 m2)，肾功能受损程度相对较轻。相比之下，本研究聚焦于老年患者，其基线肾功能更差，eGFR水平约为20 mL/（min·1.73 m2）。基于这一人群特征，本研究采用了基于B细胞监测的个体化低累积剂量RTX策略，依据外周CD19+ B细胞水平指导治疗用药。结果表明，对于耐受性更差的老年重症ANCA相关性血管炎伴肾损害患者，此种个体化给药策略，能在保证疗效的同时，潜在降低医疗成本，提供一种更具经济性的治疗思路。
在长期结局方面，本研究结果显示，两组ESRD发生率、全因死亡率及eGFR恢复情况均无显著差异，但联合治疗在代谢安全方面更具优势。由于糖皮质激素的快速减量，该组新发高脂血症和高血糖的风险显著降低，这对常合并慢性基础疾病的老年患者具有积极的临床意义。
此外，联合治疗组持续缓解达12个月的患者比例为58.8%，明显高于对照组（34.6%）。虽然差异未达统计学显著性，但该趋势提示联合治疗可能有助于实现更稳定的长期疾病控制，该结论有待未来开展大样本研究进一步验证。在安全性方面，两组严重感染、血液学异常、恶性肿瘤等严重不良事件发生率无显著差异，表明在规范临床监测下，联合用药并未增加额外风险。这一安全性结果可能与糖皮质激素的快速减量及CTX累积剂量的降低密切相关。
值得关注的是，本研究全体患者的全因死亡率达25%，与2020年一项纳入188例中国血管炎队列研究所报告的全因死亡率（28.72%）较为接近[21]。该结果反映了入组人群的高风险特征——均为高龄且基线肾功能受累严重，同时也凸显了疾病本身的高进展风险。这一现状揭示了老年患者预后的严峻性，也彰显了对此类人群加强疾病管理、优化治疗策略的迫切性与挑战。
本研究中患者首位死因为感染，这与既往研究相一致[22]。提示对于老年、肾功能重度受损的患者而言，即使采取较为谨慎的给药策略，其治疗相关感染风险仍然严峻。
因此，未来在治疗策略方面需进行如下优化：
第一，探索更精准的免疫抑制调控方案。在现有B细胞监测的基础上，尝试联合IgG水平、特定淋巴细胞亚群等更敏感的免疫重建标志物，实现对患者免疫状态的动态评估及药物剂量的个体化调整。
第二，强化感染的预防与管理。包括规范预防性抗感染药物的使用、确保重要疫苗接种在免疫抑制前完成，并加强对患者及其家属的感染早期识别教育，以降低感染相关风险，提高治疗安全性。
第三，考虑引入感染风险更低的新型药物组合。例如，选择性补体C5a受体抑制剂（如阿伐可泮）已在多项研究中显示出改善疾病预后的潜力[23-24]，将其与传统免疫抑制剂联合应用，有望在保障疗效的同时进一步降低感染风险，为老年患者提供更加安全的治疗选择。
本研究局限性。首先，未纳入“糖皮质激素+RTX”这一诱导方案作为第二对照组，限制了不同联合策略间疗效的直接比较。其次，尽管患者多数基线特征无统计学差异，但联合治疗组基线高血压比例更高，提示组间仍可能存在未测量的混杂因素，同时由于联合治疗组中位随访时间短于对照组，可能对长期疗效与不良反应的评估产生一定影响。
再次，研究队列基于中国人群，且多数为MPO-ANCA阳性，研究结论在PR3-ANCA阳性患者或其他人群中的普适性有待验证。此外，研究未系统区分患者的基础肾功能状态，如急性肾损伤或慢性肾功能不全急性加重。尽管多数患者的临床表现符合急性肾损伤特征，但约30%患者最终发展为ESRD，提示部分患者可能存在慢性肾脏病基础。因此，在解读两组患者的疗效差异时，需考虑这一因素对治疗反应的潜在影响。
最后，由于本队列中经肾活检证实的患者数量较少且组间分布不均，难以对该亚组进行有效的统计学分析。后续研究需纳入更多经病理确诊的急进性肾小球肾炎患者，以进一步验证联合治疗方案在该人群中的疗效优势。尽管如此，考虑到ANCA相关性血管炎的相对罕见性及其潜在的临床危害，本研究提供的真实世界数据仍为该领域积累了宝贵的临床实践经验，也为未来开展前瞻性、随机对照研究奠定了重要理论基础。
综上所述，对于老年ANCA相关性血管炎伴肾损害患者，糖皮质激素联合 CTX与个体化RTX的方案在早期缓解率、激素减量及 CTX累积剂量控制方面显示出潜在优势，且未增加严重不良事件风险，有望成为该类人群的一种替代治疗选择，但其长期疗效与安全性仍需前瞻性随机对照研究进一步验证。
（本文编辑：董哲）
