探秘未解难题——克山病所致心衰及血栓形成机制
1935年，一种病发急骤，患者多出现胸闷、恶心、吐黄水、血压下降、呼吸困难等症状的疾病在黑龙江省克山县大流行，不仅发病急，死亡率也高。病理学改变特征为心肌实质的变性、坏死和修复性瘢痕，心脏呈肌原性扩张，心腔扩大，室壁趋向变薄。两个月内死亡36人，因病因不明，就以地名命名为克山病。
经过老一辈专家几十年的攻坚克难，二十世纪90年代，曾肆虐15个省327个县，累及1.2亿人的克山病被降服，至此以后，克山病急性发作几近绝迹。然而受限于当时的技术方法，对这种呈区域性，多发或聚集发病，最终以心衰死亡为结局的原因，至今仍有很多未知和未探明的问题。
由北京高血压联盟研究所发起，北京力生心血管健康基金会支持的“克山病所致心衰及血栓形成机制再研究协作组成立暨第一次会议”于近日在北京召开。会议聚合了来自心内科、基础医学、病理学、ICU、流行病学等方面的专家教授，探讨以更新的知识与技术手段破解克山病未解之迷的途径。
溯源·疾病特征
多发于妇女儿童 1/3呈家庭聚集
克山病有多发年（1959、1964、1970）和季节多发（第一场雪、数九寒天、过小年）现象，而且有明显的人群选择性，主要发生在自产自给的农户生育期妇女和断奶后学前儿童，1/3呈家庭聚集。
哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学克山病研究所于波教授介绍，克山病主要病理学改变特征为心肌实质的变性、坏死和修复性瘢痕，心脏呈肌原性扩张，心腔扩大，室壁趋向变薄。在超微结构和分子水平上的进一步研究证明，克山病是一种以心肌线粒体损害为主要特征的原发性代谢性心肌病。
复旦大学基础医学院谷伯起教授进一步指出，克山病患者的心外膜、瓣膜及冠状血管往往无特殊改变。病理学分析提示，其不同于扩张型特发性心肌病，是一种独立性疾病。克山病患者的其他脏器病变多继发于全身性循环障碍，横纹肌有类似心肌改变，但程度较轻。
曾于2005年到云南楚雄对“不明原因的心原性猝死病例”进行监测与研究的中国医学科学院阜外医院王红月教授表示，克山病的病理改变是非特异、特殊，但可鉴别的。
剖析·发病原因
硒缺乏？营养不良？病毒感染？
当前关于克山病病因的讨论主要集中于硒缺乏、营养不良以及病毒感染，但均未确认。
流行病学调查显示，克山病病例分布于从东北至西南的低硒地带，但低硒地区并非都发生克山病。研究发现，病区患者与非患者的血或发硒以及谷胱甘肽过氧化物酶活力并无差异，且不随克山病高发年度或流行季节而波动，不过口服亚硒酸钠可预防克山病。
谷伯起教授介绍，从西南病区克山病患儿血液、尸体心、肝、脾、淋巴结等脏器分离出多株病毒，其中多数为埃柯12型、柯萨奇B，肠道病毒以及未定型病毒。血清流行病学调查结果表明：非病区健康儿童血清也有对上述某些毒株的中和抗体，且分离所得病毒毒株分散，在克山病流行时，不能证明有相应病毒疾病暴发流行。
不过，谷伯起教授表示，尽管病毒感染作为克山病主要病因尚缺乏足够证据，但从多因素发病角度考虑，在一些地区病毒感染有可能作为条件性因子参与克山病的发病。
美国国家老年病研究所王明屹教授也认为，克山病或许不是由单一因素导致的结果。他解释道，每个个体具有特殊性，正如不是所有硒缺乏人群都会患克山病一样，“对于易感人群而言，硒缺乏、病毒感染，甚至情绪压力都有可能对心肌造成损伤，这是综合作用的结果。”
探秘·发病机制
了解发病机制是关键一步
曾有学者提出，克山病是一种地方性的、特殊类型的心肌病，对此南京医科大学第一附属医院黄峻教授表示认同，他提出了克山病在临床可能的疾病进展与演变过程：首先未知的致病因素导致了心肌的损害，进而造成心肌结构和（或）功能障碍，若不存在心脏扩大，则表现为射血分数保留的心衰；若出现心脏扩大（克山病出现心衰的患者，85%存在明显心脏扩大）则表现为射血分数降低的心衰。
王明屹教授提出，是否可通过现代手段，如建立动物模型进行细胞组学等生物技术研究，探究克山病的疾病进展，或将有助于探明克山病的未解难题。
中国医学科学院阜外医院宋雷教授指出，克山病作为一种“老疾病”，当时的检查、诊疗手段与如今差距较大，同时，心肌病病因复杂，体现在症状、影像学、生物标志物、病理、分子遗传等多个方面。因此，他建议对克山病现有病例或留存标本进行详细的检查和分类，以揭示克山病发病机制，这是了解克山病的关键一步。
宋雷教授表示，找到克山病的致病基因颇具困难和挑战，但或许可以通过分子遗传手段找出一些倾向性因素。
中国医学科学院阜外医院朱俊教授表示，克山病作为一种心肌病，确有多种因素可能造成血栓和栓塞，对于有血栓栓塞风险的患者应给予抗凝治疗。
中国医学科学院阜外医院于丽天教授提出，克山病患者可能会出现心功能衰竭，而心脏与肾脏之间存在复杂的相互作用，评估肾功能应贯穿于心衰管理的全过程。规范地应用指南推荐的心衰治疗方案，减少心衰加重才能做到心脏和肾脏的双重保护，避免心肾综合征的发生。
关于克山病的讨论仍在继续，正如北京高血压联盟研究所刘力生教授所说：对于克山病仍有深入研究和探索的必要，这不仅是学术上的需要，也是保障我国人群健康和安全的需要。
内容改编自《医师报》文章：《探秘未解难题——克山病所致心衰及血栓形成机制再研究协作组成立》
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